Een arbeidsongeschiktheidsverzekering (aov) wordt door veel zelfstandigen afgesloten. Bij arbeidsongeschiktheid keert deze verzekering uit. De verzekeraar stelt de mate van arbeidsongeschiktheid vast. Het onderzoek vindt plaats door eigen deskundigen van de verzekeraar. Deze zijn niet objectief. Soms wordt een expert ingeschakeld maar dat blijkt veelal een expert te zijn met een mening over uw ziekte. Het is dus zaak om tijdig de keuringen die u krijgt kritisch te volgen. Ook overleg over de in te schakelen expert is van belang.
Ik werk samen met medisch adviseurs en kan u samen met hen adviseren en bijstaan in het medische traject.
Ik sta u juridisch bij als het gaat om de uitleg van de polis, de begrippen passend werk of eigen werk.
Hieronder een voorbeeld van een situatie waarin tijdig overleg een groot probleem zou hebben voorkomen. De vraag die aan mij gesteld had kunnen worden is of informatie over de hobby relevant is voor de verzekeraar. De situatie betreft een arbeidsongeschiktheidsverzekering van een goudsmid.
Een arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft in de polis bepalingen staan ter bescherming van de verzekeringsmaatschappij. De verzekerde mag niet opzettelijk onjuiste gegevens verstrekken. Met name niet als sprake is van gerichte vragen van de verzekeraar.
A is goudsmid en heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij NN afgesloten. De arbeidsongeschiktheidsverzekering verzekert het niet meer kunnen verrichten van het eigen werk. In dit geval de werkzaamheden als goudsmid.
A zijn rechterschouder schiet uit de kom en dit leidt tot arbeidsongeschiktheid. In september 2003 wordt A ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100%. Hij ontvangt een uitkering van 100%. Enige jaren later wordt hij ingedeeld in de klasse 65-80%.
NN heeft in juni 2009 een anonieme melding gekregen dat A een succesvol surfer is. NN heeft A laten observeren door een detectivebureau. Geconstateerd is dat A aan een surfwedstrijd heeft deelgenomen. Gezien is dat A de op zijn auto bevestigde surfplanken losmaakte en dat hij deze surfplanken heeft opgetild.
Na deze constateringen heeft NN A laten onderzoeken. Een medisch onderzoek is uitgevoerd door een orthopedisch chirurg en een arbeidsdeskundig onderzoek door een registerarbeidsdeskundige. Na deze onderzoeken heeft NN de uitkering op grond van de polis stopgezet. NN vordert de reeds betaalde uitkeringen terug. Ook vordert zij de kosten van A.
NN stelt dat A tegenover de registerarbeidsdeskundige en de orthopedisch chirurg heeft verzwegen dat hij in ieder geval vanaf mei 2008 aan schouderbelastende windsurfwedstrijden deelneemt en dat hij zich daarmee heeft schuldig gemaakt aan opzettelijke misleiding. Opzettelijke misleiding is in de polis genoemd als een omstandigheid die leidt tot verval op een uitkering.
Bij opzettelijke misleiding moet de situatie voldoen aan het volgende criterium: het opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens naar aanleiding van gerichte vragen van de verzekeraar.
A voert in de procedure aan dat in het nader onderzoek van de registerarbeidsdeskundige en de orthopedisch chirurg, hem niet expliciet is gevraagd naar de door hem beoefende sporten of hobby’s. Uitsluitend is aan hem gevraagd wat zijn beperkingen zijn bij het uitoefenen van zijn hobby’s.
Op vragen van de arbeidsdeskundige naar zijn beperkingen bij het uitoefenen van zijn hobby’s, heeft A enkel antwoorden gegeven die zien op de al bekende hobby’s. Het ging hier om wandelen en zwemmen. Het gerechtshof is van mening dat A ook had moeten antwoorden dat hij sinds mei 2008 windsurfte.
Volgens A is hij wel beperkt bij het windsurfen. Als het hard waait, dan stopt hij.
Desondanks blijft het gerechtshof van mening dat A tegenover de registerarbeidsdeskundige opzettelijk onjuiste informatie heeft verstrekt.
Ook tegenover die chirurg heeft A geen mededelingen gedaan over de surfsport. Ook als er wordt uitgegaan dat de chirurg hem niet expliciet heeft gevraagd naar zijn hobby’s, geldt dat de chirurg met A heeft gesproken over het uitoefenen van hobby’s en de daarbij ondervonden beperkingen.
A had dan ook aan de chirurg moeten melden dat hij regelmatig aan internationale wedstrijden deelnam. Door dat niet te doen, heeft hij de chirurg opzettelijk onjuist geïnformeerd.
Het gerechtshof heeft vervolgens onderzocht of A relevante informatie heeft achtergehouden. Al eerder in de procedure, bij de rechtbank, zijn drie deskundigen benoemd. De deskundigenrapporten worden door het gerechtshof overgenomen en daarmee komt vast te staan dat A opzettelijk onjuiste informatie heeft verstrekt.
A voert ook nog aan dat het niet de onjuiste mededelingen van hem zijn geweest die hebben geleid tot het ten onrechte uitkeren, maar dat het onjuist medisch/technisch oordeel van de eigen deskundigen van NN de oorzaak is van het ten onrechte uitkeren.
Het gerechtshof maakt korte metten met deze redenering van A. Het is immers niet alleen de onderzoeken van de deskundige zelf, maar ook de mededelingen van A die hebben geleid tot de eerder genomen conclusies. En juist de mededelingen die A heeft gedaan en de informatie die A heeft gegeven, is in een ander daglicht komen te staan.
Het gerechtshof concludeert dat A de uitkering dient terug te betalen. Ook de kosten die zijn gemaakt om de situatie te onderzoeken, zijn voor rekening van A
Het verzwijgen van informatie komt een verzekerde duur te staan!
Als u de gehele uitspraak wilt lezen klik dan op de volgende link: Gerechtshof Den Bosch 21 juli 2015, ECLI:NL:GHSHE:2015:2770
Het onderzoek naar A is gedaan na een anonieme tip. In de gedragscode persoonlijk onderzoek treft u informatie aan wanneer een onderzoek en inbreuk mag maken op de persoonlijke levenssfeer. U kunt deze code lezen via de volgende link: Gedragscode Persoonlijk Onderzoek
